案例介绍
患者.6.:10入院，2小时前乘坐电动三轮车与一汽车相撞，当时患者意识清醒，诉腰部不适。全身多处可见皮肤擦伤，伴寒战，气喘，无恶心、呕吐，无大小便失禁，急来我院。于急诊科测血压为80/60mmHg，行腹部B超示肾周大量积液，考虑肾挫裂伤。患者全身湿冷、烦躁不安，考虑病情危重，经我科会诊后，收入我科。查体：腹肌稍紧，饱满有压痛，双肾区压痛，无开放性伤口。.06.:39患者血红蛋白偏低，血红蛋白:76g/L，考虑存在活动性出血，且患者腹胀明显，请综合外科会诊，外科主治医师看过病人后建议：纠正休克，补充血容量，请泌尿外科会诊，处理肾挫裂伤，.06.:26CT核磁共振室接获危急值，结果为：腹部CT示肾挫裂伤；补充血容量后于.06.:00急症在全麻下行右肾切除术+脾切除术，患者尿管引流陈旧性血性尿液，予小苏打mlq12h膀胱冲洗，.6.23患者尿液颜色澄清未见陈旧性血凝块。.06.：30患者尿液出现大量陈旧性血凝块，通知医师，医嘱予小苏打ml膀胱冲洗。18：40冲出大量血凝块后，患者尿量突然减少。通过分析，查找患者病情变化的原因：
1患者入量与尿液不符？
患者近几小时入液体量达到ml，而且患者之前尿量-ml之间，突然出现尿量的减少，本小时尿量40ml，完全与病情、入量不符。
2检查尿管引流装置未出现打折现象？
发现尿量减少后，及时检查尿管，未发现有打折现象，此原因排除。
3患者下腹部膨隆，膀胱内有尿液，引不出？
通知医师，床边腹部超声检查，可见膀胱内有尿液，但引不出。怀疑尿管堵塞，予更换尿管，尿管拔除后可见尿管完全被血块堵住，给更换尿管后尿液引流通畅。（下图）
多发伤中其中肾脏挫裂伤多见，肾脏切除后患者在术后很容易出现尿管堵塞等并发症的情况，从而影响了患者的治疗效果，因此必须要采取切实有效的护理干预，提高患者的治疗效果。
尿管堵塞的原因分析
在肾脏切除以往术后护理工作中，尿管堵塞情况并不少见，术后护理工作中堵塞原因分析如下:1膀胱冲洗的速度。
膀胱冲洗的效果直接受膀胱冲洗速度的影响，同时影响患者的生命体征及膀胱粘膜的变化。
2冲洗液温度。
因气温等原因致冲洗液温度下降，过低温度的冲洗液致膀胱痉挛引起尿管堵塞。
3冲洗液压力。
因术后创面渗血和小血管出血所致形成血凝块，堆积后堵塞导尿管，同时因导尿管打折、弯曲、集尿袋高于膀胱水平等因素导致冲洗液压力不足致冲洗不畅。
4感染。
尿管所含的*性物质及冲洗速度过快导致膀胱黏膜受损、尿路感染的重要因素。
5体位，在膀胱冲洗的过程中不断改变体位的变化，在膀胱冲洗中发挥最大作用。
6不断的改良膀胱冲洗的方法。
不管是持续冲洗还是间断冲洗，应用冲洗技巧，提高冲洗效果。
尿管堵塞的护理对策
1快速冲洗能够提高冲洗效果，冲洗相对彻底。
但冲洗速度过快，可刺激膀胱交感神经兴奋，使儿茶酚胺类物质释放增多，造成心率加快、血压升高、呼吸加速。此外，还可刺激膀胱逼尿肌，引起膀胱痉挛，甚至加重膀胱出血。另外，膀胱冲洗速度过快，冲洗液持续冲击膀胱黏膜的固定区域，可使膀胱黏膜受损，上皮细胞脱落，增加感染的机会。快速冲洗还可造成低体温和医疗资源的浪费。慢速冲洗虽然没有上述快速冲洗的弊端，但慢速冲洗冲洗效果相对较差，速度过慢，达不到冲洗的目的，血液凝固成块易阻塞尿管致引流不畅，甚至引起膀胱内压增高，引发生膀胱痉挛。所以，患者膀胱冲洗的速度应该个体化，应权衡利弊，根据患者病情和冲洗液情况随时调整冲洗速度，既保证病人生命体征平稳，减少膀胱痉挛的发生，又达到冲洗清除膀胱积血的目的。
2人工调控冲洗液温度，降低膀胱痉挛导致导尿管堵塞的发生率。
主要原因是冲洗液采用冷的等渗盐水进行冲洗，因液体温度过低导致膀胱痉挛的发生，明显影响冲洗的效果。应购买应用输液加温器，人工调控冲洗液温度对策实施：经查阅相关资料，当冲洗液温度达35~37℃时，膀胱痉挛次数明显减少。对于生理体温来说，低温冲洗液使局部血管收缩，血液供应减少，从而减少出血。但低温冲洗可导致膀胱区后尿道不适感、膀胱痉挛、体温降低等不良反应；并且，老年人基础代谢率低，对体温变化反应敏感，易引发心血管系统的不良事件。高温冲洗液在降低膀胱痉挛和低体温发生的同时，会使局部血管扩张，血液供应增多，增加出血的机会。所以，术后持续膀胱冲洗的最适宜温度为35--37℃，它能最大限度地减少膀胱痉挛的发生，不会带走体内的热量而造成低体温，又不造成手术区域血管扩张而增加出血，同时对受伤的尿道及膀胱黏膜有促进血液循环、促进炎症消散、减轻局部水肿及减轻疼痛的作用，使患者感到舒适。等温（35~37℃）的冲洗液则还可有效的维持心功能的稳定，提高手术的安全性。膀胱痉挛发作时，应立即给予杜冷丁、冬眠灵或膀胱内灌注利多卡因等措施，缓解膀胱痉挛，减轻患者痛苦。膀胱痉挛发作过后如有出血，应加快冲洗，冲净积血。
3改变膀胱冲洗装置调整冲洗液压力，尽量冲出膀胱内残留的血凝块。
主要原因是因冲洗液压力不足导致残存碎屑血凝块未冲出留在导尿管内堵塞尿管。经查阅相关资料并经本科实际操作发现：
①冲洗液袋规格，使用等渗盐水3L进行膀胱冲洗优势多。
②尿管位置及尿袋的要求，冲洗时指导患者变换体位，可以达到充分冲洗，减轻冲洗液对膀胱粘膜的损伤，防止尿管及尿袋打折、弯曲、尿袋低于膀胱水平位。
③导尿管粗细，持续膀胱冲洗需采用管径为22F的三腔尿管。
④持续加手动冲洗法更有效保持引流通畅。利用压力差，可人为调节压力由导尿管冲出血凝块，保持引流通畅。
4医院感染置入尿管时可能造成的尿道黏膜微小损伤，破坏机体防御屏障，发生尿路感染。另外，密闭的冲洗系统接口反复被打开、尿管留置时间过长，也是泌尿系统感染的重要危险因素。所以膀胱冲洗患者除非出血较多或继发感染有较多的脓性分泌物，一般不必频繁更换引流袋，以免反复开放引流系统增加尿路感染的机会。我们的做法是：每周2次更换引流袋，污染严重随时更换，同时按照留置尿管护理常规进行护理，既节约医疗资源、减轻护士劳动强度，又可减少留置导尿伴随性尿路感染的发生。
5冲洗过程中指导患者变换体位。
进行膀胱冲洗时指导患者不断变换体位，或每次冲洗时采取不同的体位，可减轻冲洗液对膀胱黏膜固定区域的机械性冲击造成的黏膜损伤，还可以冲洗到膀胱内壁的所有部分，包括沉积于黏膜皱褶部位的血液、分泌物及其他有害物质，及时引流至体外，发挥膀胱冲洗的最大作用。患者在夜间睡眠时饮水减少，尿量也减少，使有害物及细菌更容易沉积于黏膜皱褶处。所以，每日清晨应进行一次彻底的膀胱冲洗，会收到更好的效果。
6改良膀胱冲洗的方法。
不管是持续冲洗还是间断冲洗，冲洗中可不断变换冲洗方法，应用冲洗技巧，提高冲洗效果。肾脏切除术后应用三腔（双腔）导尿管进行膀胱冲洗时，由于导尿管前端的特殊结构，流入孔和流出孔距离较近，注入的液体很容易经捷径通过流出管腔流出而起不到冲洗作用。冲洗时，可先夹闭引流管，而后向膀胱内灌注冲洗液并随时询问患者的感受，观察患者的反应，灌注量根据每位患者的不同情况设定，待膀胱充盈到预定容量时，开放引流管，使膀胱冲洗液流出。因膀胱内充盈的液体较多，流出时可有较大的流量和较高的流速，坏死组织碎块、血块和分泌物容易被冲洗出来，提高膀胱冲洗的效果。注意观察引流液性状，有鲜血流出或剧烈疼痛、导管堵塞或病人感到剧痛不适等情况，回流量少于输注量，同时伴有腹痛、腹胀等异常情况应停止冲洗，查找原因，及时解除。
该病例让我们对肾脏切除术后患者全方位护理有了更深层次的认识。对我们来说，在积极采取措施的过程中，既能提高我们的专业知识，也可降低尿管堵塞发生率。对患者而言，可避免再次置管，减少感染的机会，减轻病人痛苦，提高临床护理质量。
(医院王丫丫)
参考文献
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