正常分娩
一、影响分娩的因素：产力、产道、胎儿及精神心理因素
1.产力：子宫收缩力（宫缩）、腹壁肌和膈肌收缩力（腹压）、肛提肌收缩力。
（1）子宫收缩力：节律性（临产重要标志）、对称性（正常宫缩起自两侧宫角部）、极性、缩复作用。
（2）腹壁肌和膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量；迫使剥离的胎盘尽早娩出。
（3）肛提肌收缩力：协助胎先露内旋转；协助胎头仰伸及娩出；协助胎盘娩出。
2.产道：骨产道和软产道
（1）骨产道：
骨盆入口平面：4条径线
中骨盆平面：2条径线
骨盆出口平面：4条径线
骨盆轴、骨盆倾斜度（60°）
（2）软产道
子宫下段形成：由子宫峡部伸展形成；生理性缩复环，不易自腹部看到。
宫颈的变化：宫颈管消失、宫口扩张。
骨盆底、阴道及会阴的变化：分娩保护不当，造成会阴体裂伤。
3.胎儿
胎儿大小：双顶径（最大横径，足月儿9.3cm）、枕额径（衔接）、枕下前囟径（通过产道）。
胎位：头先露时，矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。
胎儿畸形：
4.精神心理因素
二、枕先露（枕左前位，最多见）的分娩机制
（1）衔接：双顶径进入骨盆入口平面，枕额径进入骨盆入口，部分初产妇在预产期前1~2周内胎头衔接，若临产时仍未衔接，警惕头盆不称。
（2）下降：观察胎头下降程度，是判断产程的重要标志。
（3）俯屈：变枕额径为枕下前囟径，以适应产道。
（4）内旋转：矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致，在第一产程末完成内旋转。
（5）复位及外旋转：
（6）胎肩及胎儿娩出：
三、先兆临产及临产的诊断
1.先兆临产
（1）假临产：宫缩持续时间短（小于30s）且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加；宫缩时宫颈管不缩短，宫口不扩张；常在夜间出现，清晨消失；给予强镇静药物能抑制宫缩。
（2）胎儿下降感：胎儿先露进入骨盆入口，宫底位置下降。
（3）见红：临产前24~48小时内（少数1周内），宫颈口附近的胎膜与该处的子宫壁剥离，毛细血管破裂致少量出血，是分娩即将开始比较可靠的征象。若出血量较多，超过平时月经量，应考虑妊娠晚期出血，如前置胎盘、胎盘早剥等。
2.临产的诊断：
规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30s，间歇5~6min，同时伴进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。用强镇痛药物不能抑制宫缩。
3.总产程及产程分期
第一产程：宫颈扩张期，初产妇需11~12小时，经产妇需6~8小时；
第二产程：胎儿娩出期，初产妇需1~2小时，经产妇需数分钟~1小时；
第三产程：胎盘娩出期，需5~15分钟，不应超过30分钟。
四、分娩的临床经过及处理
1.第一产程
（1）临床表现：
规律宫缩：临产后的主要产力；
宫口扩张：开全10cm，不能如期开全见于宫缩乏力、骨产道异常；
胎头下降：下降程度是决定能否经阴道分娩的重要观察指标；
胎膜破裂：多在宫口近开全时。
（2）产程观察及处理：
子宫收缩、胎心、宫口扩张及胎头下降（坐骨棘平面是判断胎头高低的标志）、胎膜破裂、阴道检查、肛门检查
（3）母体观察及处理
精神安慰、血压（Q4~6h）、排尿与排便（排尿Q2~4h，必要时导尿，温肥皂水灌肠，胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、剖宫产史、宫缩强估计1小时内可分娩、严重心脏病不宜灌肠）。
2.第二产程
（1）临床表现：胎膜破裂、胎头拨露、胎头着冠、会阴扩张、胎儿娩出。
（2）观察产程及处理：胎心（Q5~10min）、指导产妇屏气、接产准备（初产妇宫口开全10cm，经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力）、保护会阴、会阴切开。
3.第三产程
（1）临床表现：胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，下段扩张，宫体被向上推，宫底升高达脐上；剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道少量流血；耻骨联合上轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。
（2）新生儿处理：清理呼吸道、]断脐、阿普加评分
阿普加评分：一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0~2分，满分为10分，8～10分属正常新生儿，4～7分为轻度窒息（青紫窒息），需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复；0~3分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重，需紧急抢救，行喉譬在直视下气管内插管并给氧。缺氧较严重和严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。
阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。
（3）协助胎盘娩出
（4）检查胎盘、胎膜
（5）检查软产道
（6）预防产后出血：前肩娩出前，静注缩宫素10~20U；胎儿娩出后，肌注缩宫素10U；手取胎盘术；胎盘娩出后，子宫肌壁内或肌注麦角新碱0.2~0.4mg。
五、历年真题：
（1）协助胎儿胎先露在骨盆腔内进行内旋转的产力是：
A阴道收缩力B膈肌收缩力C腹直肌收缩力D腹内斜肌收缩力E肛提肌收缩力
答案：E
（2）有助于判断中骨盆狭窄的重要指标是：
A骶耻外径B髂嵴间径C髂棘间径D坐骨结节间径E坐骨切迹宽度
答案：E
（3）临产进入第二产程的主要标志是：
A外阴膨隆B胎头拨露C胎头着冠D宫口开大10cmE肛门括约肌松弛
答案：D
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