各位读者，大家好！
医院手足外科将结合年度部分有代表性手术做一系列病例随访、汇报、分享。本期为大家分享的是一例《骨盆骨折、直肠破裂伴感染性休克》病人。
1.
病史
患者，男，54岁
现病史：患者9天前因车祸伤，伤及头、胸、腹及骨盆。医院就诊，给予生命支持、腹股沟部清创缝合等对症治疗。患者为求治疗，转入我院。
查体：患者神志不清，精神差，发育正常，营养良好。被动体位，平车推入病房，查体不合作。胸部压痛明显，叩击痛(+)。骨盆压痛(+)，挤压分离试验(+)，双侧腹股沟清创缝合术后改变，敷料包扎。双大腿根部肿胀明显，张力高，皮温高。双下肢足背动脉可及，趾端血运好，感觉活动好。
入院后复查CT：蛛网膜下腔出血；2.后纵裂高密度灶，不除外少量硬膜下出血；3.右侧裂池高密度灶，考虑少量出血；4.左侧基底节及右侧颞叶异常密度灶；5.左侧额顶部硬膜下积液；6.左侧颞骨骨折；7.双肺局限性肺气肿；8.双肺挫伤；9.双肺坠积性肺炎;左肺下叶结节，建议随诊；10.双侧胸腔积液；11.右侧肋骨多发骨折；12.冠状动脉钙化；13.心包少量积液；14.胸腹壁软组织损伤，皮下积气；15.骨盆骨折伴盆腔周围软组织损伤，积气、积液；16.骶骨多发骨折，左侧骶髂关节脱位；17.前列腺及会阴结构紊乱，相应部位睾丸未见确切显示，考虑损伤。
2.
诊断
感染性休克
开放性骨盆骨折并感染(双侧耻骨支)
骶髂关节脱位(左侧)
直肠破裂
泌尿系损伤（双侧睾丸脱位）
脑挫伤
蛛网膜下出血
硬膜下积液
硬膜下血肿
颞骨骨折
双肺挫伤
双侧胸腔积液
双肺坠积性肺炎
双肺局限性肺气肿
心包积液
多发肋骨骨折多发软组织挫裂伤
3.
病情分析及治疗方案
开放性骨盆骨折、直肠破裂合并感染性休克。感染细菌考虑厌氧菌感染；
病人为多发伤，病情复杂，需要多学科（手足外科、胃肠外科、泌尿外科、ICU）密切协作，术前共同制定治疗方案。
治疗方案包括：
急诊清创vsd冲洗引流，术中联合胃肠外科（乙状结肠造口+会阴区脓肿切开引流）、泌尿外科（双侧睾丸复位术）同台手术，积极术前准备，备血等；
术后转重症监护室。
4.
治疗情况
图1.直肠会阴情况
肛诊：进指2cm，直肠前壁扪及8cm缺损，探及脓腔直径约20cm，引流脓液ml左右，肛门11-1点位置括约肌缺损；胃肠外科谢红强医师给予乙状结肠造口+会阴部脓肿清创+黎氏管冲洗引流术
图2.双侧睾丸情况
术中见腹外斜肌腱膜及腹股沟区肌肉筋膜断裂、水肿、黏连，结构不清；双侧睾丸移位于会阴部，浸泡于脓液中，与周围组织黏连。泌尿外科杨全成博士给予双侧睾丸精索松解复位固定。图3双侧大腿情况
双侧大腿采用前图双腹股沟切口，术中见双侧耻骨支骨折并塌陷，骨盆容积变小，耻骨支周围及双大腿内侧浸泡于脓液中，每侧脓液ml左右。给予清创vsd冲洗引流。
图4术前影像学检查
第2至第5次手术清创手术中，谢兵副主任医师采用谢红强主治医师介绍的黎氏管冲洗引流办法，并结合vsd负压引流技术，反复清创、逐步缩小双大腿内侧创面。逐步至闭合创面。
闭合创面后，创面再次渗出。分析原因可能有以下三种可能：
感染没有控制或者低*性感染再次复发；
长期炎性反应导致膀胱变脆，膀胱瘘；
淋巴管漏。
图5膀胱造影及术中淋巴管漏情况
术中见创面新鲜，肉芽组织呈鲜红色、颗粒状；并见双侧淋巴管漏，给予缝扎。再次清创vsd冲洗引流2次后，创面顺利闭合。
图6术后4个月复查创面愈合情况
图7术后骨愈合情况
图8术后功能情况
5.
问题思考？
严重感染，如何有效控制？
是姑息性清创（损伤小）并逐步缩小创面，还是彻底清创（损伤大）？
彻底清创后，如果皮肤软组织坏死、骨外露，怎么有效覆盖创面？
如何消灭死腔？vsd也是一种异物，是否可以使用？还是采用抗生素骨水泥填塞技术？
作者介绍
谢兵，副主任医师
手足外科副主任。从事手足外科工作21年。主编《骨科手术技巧》专著一部，发表省级以上论文10篇。擅长：四肢创伤显微技术修复；手及腕部、足与踝部骨折的手术治疗；腕及踝关节疾患的微创治疗；四肢创面皮肤软组织缺损皮瓣修复；手足部畸形矫正等。
中国矿山救护联盟，委员
中国老年学和老年医学会老年病学分会骨科专家委员会，委员
山东省康复医学会第一届骨质疏松康复青年专业委员会，委员
淄博市老年医学会创伤专业委员会，副主任委员
淄博市手外科学委员会，副主任委员、
淄博市医学会骨松和矿盐疾病专业委员会，委员
淄博市康复医学会第一届修复与重建专业委员会，委员
淄博市医学会骨科专业委员会，委员
淄博市显微外科学委员会委员
杨全成，主任医师
年在天津医科大学硕博连读博士研究生毕业。现任西院区泌尿外科主任医师。从事泌尿外科基础及临床研究23年，医院进修1年，医院访问学者。有深厚的泌尿外科及男科学基础知识及临床实践能力，擅长各种泌尿系统结石、前列腺增生、泌尿男生殖系肿瘤的微创诊治。先后发表SCI文章一篇，国家级专业论文二十余篇。参编专著二部。。
山东中西医结合学会第三届泌尿外科专业委员会委员
山东省医学会第四届男科学分会青年委员会委员
山东省医学会第四届器官移植分会青年委员会委员
山东省医师协会男科学医师分会肿瘤外科亚专业委员会委员
山东省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤分会肾癌学组委员
山东省老年医学研究会第一届泌尿外科专业委员会委员，任期三年
山东省老年学学会泌尿外科学专业委员会第一届委员会委员
山东省健康管理协会微创泌尿外科专业委员会首届委员
淄博市高层次人才（第三层次）
淄博市医学会第二届生殖医学专业委员会委员
淄博市老年医学会泌尿外科专业委员会第一届委员会常务委员
淄博市医学会男科学专业委员会第二届委员会副主任委员
淄博市医学会泌尿外科专业委员会第五届委员会委员
淄博市中西医结合学会第一届泌尿外科专业委员会副主任委员
淄博市中西医结合学会男科专业委员会第一届委员会副主任委员
谢红强，主治医师
胃肠外科，主治医师。从事胃肠外科工作15年。擅长：腹腔镜下胃肠肿瘤手术治疗。
山东省医学会胃肠外科分会结直肠学组，委员
淄博市医学会胃肠外科分会胃肠外科学组，委员
韩士梁，主治医师
中国康复医学会修复重建外科专业委员会慢性伤口修复学组委员
山东省医师协会手足外科医师分会委员
山东省医学会手外科分会第三届委员会学术发展组，委员
山东省医学会手外科分会第三届委员会先天畸形学组委员
山东省疼痛医学会微创神经脊柱专业分会委员
淄博市医学会手外科学专业委员会委员
淄博市老年医学会骨质疏松专业委员会委员
淄博市医学会足踝外科专业委员会委员
到目前为止，发表SCI论文9篇（第一及共同第一作者6篇），中文双核心论文1篇（通讯作者）。年作为项目负责人主持《下肢高能量损伤中胫骨骨缺损与髂骨、股骨自体松质骨移植中的骨量相关性分析》获得淄博市重点研发计划项目资助。
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